"Julgamento do médico de Michael Jackson será uma batalha de especialistas"


Michael Jackson não poderia ter dado a si mesmo as doses fatais de sedativos e anestésicos que o matou, testemunhou o especialista em anestesiologia da promotoria.

Os níveis das drogas no sangue de Jackson também eram muito mais elevados do que seria esperado com base nas dosagens que Dr. Murray disse aos detetives que ele deu a Jackson nas horas antes de sua morte, disse o Dr. Steven Shafer.

O legista do Condado de Los Angeles determinou que a morte de Jackson foi causada por uma combinação de sedativos com o anestésico cirúrgico propofol, que Murray admitiu ter usado para ajudar Jackson a dormir.

Os resultados de toxicologia indicaram que Jackson recebeu 10 vezes a dose de lorazepam e uma quantidade bem maior de propofol que Murray descreveu ter dado, testemunhou Dr. Shafer.

Murray, em uma entrevista à polícia dois dias após a morte de Jackson, disse que deu a Jackson um total de quatro miligramas de lorazepam, em duas doses separadas começando 10 horas antes de sua morte.

O nível de lorazepam no sangue de Jackson na época de sua autópsia mostra que "isto não aconteceu", disse Shafer. Em vez disso, os níveis no sangue sugerem que ele recebeu 40 miligramas - e não quatro - em uma série de 10 doses, disse ele.

Os níveis sanguíneos também desmentem a alegação de Murray de que ele injetou apenas 25 mililitros de propofol em Jackson, mais de uma hora antes dele ter parado de respirar, disse ele. Seria necessário uma injeção de 100 mililitros a poucos minutos de sua morte, para criar o nível de propofol encontrado no sangue de Jackson, disse ele.

A defesa de Murray está construída em torno da teoria de que Jackson deu a si mesmo a overdose fatal, mas Shafer disse que a ciência e o senso comum desmentem essa possibilidade.

A alegação da defesa de que Jackson engoliu oito comprimidos de lorazepam enquanto Murray estava fora foi baseada em testes laboratoriais do conteúdo do seu estômago. Mas Shafer desacreditou os testes de laboratório da defesa, dizendo que um novo teste mostrou o equivalente a apenas "1/43 rd de um tablet" do sedativo no estômago.

A explicação da defesa para o alto nível de propofol no sangue de Jackson também envolve uma teoria de auto-administração. Eles dizem que Jackson, desesperado por dormir, acordou, enquanto Murray estava fora, e usou uma seringa para se auto-injetar.

Dr. Shafer disse que a teoria não faz sentido.

"As pessoas simplesmente não conseguem despertar, dobrar-se para pegar a próxima dose de uma seringa, prepará-la e empurrá-la em sua IV novamente ", disse Shafer." É simplesmente um cenário louco."

Embora a defesa recentemente tenha abandonado a teoria de que Jackson pode ter engolido o propofol, a acusação ainda trabalhou para usar sua velha teoria para desacreditar o Dr. Paul White, o anestesista que irá depor em breve para a defesa.

Um relatório preparado por Dr. White em março passado concluiu que a ingestão oral de propofol poderia ter matado Jackson, mas o Dr. Shafer disse que ele ignora o "efeito de primeira passagem" que é ensinado aos alunos do primeiro ano de medicina.

O fígado é um "poderoso mecanismo" para a filtragem de propofol do trato digestivo de modo que apenas uma pequena porcentagem pode chegar ao sangue, afirmou Shafer.

Shafer citou vários estudos em ratos, camundongos, porquinhos, cães, macacos e seres humanos que ele disse que provam que engolir propofol não teria nenhum efeito.

"Não houve nenhuma sedação em nenhum momento após o consumo oral de propofol", disse Shafer, descrevendo os resultados da pesquisa que encomendou com estudantes universitários no Chile durante o verão.

O estudo humano não foi feito somente para se preparar para o julgamento de Jackson, disse Shafer, mas também para combater uma tentativa da Drug Enforcement Agency de considerar restrições mais severas ao propofol.

A droga não é, atualmente, uma substância controlada, mas a publicidade sobre a teoria de que a morte de Jackson poderia ter sido causada por ingestão oral levou os fiscais federais a considerar uma nova exigência "para que seja tratado quase como a morfina", disse ele.

"Os pacientes serão prejudicados se ele for restringido, disse ele. "Os anestesiologistas tem que ter acesso rápido."

O novo estudo garante que, se há abuso da droga, isso só poderia acontecer através da administração intravenosa, que somente os profissionais de saúde fazem, disse ele.

O julgamento, em sua quarta semana, deverá terminar com o início das deliberações do júri perto do final da próxima semana.
CNN

"Finalmente a defesa do médico de Jackson vai interrogar especialista"

Por vários momentos, a substância branca leitosa que as autoridades dizem que matou Michael Jackson, escorreu em uma linha IV a poucos metros de distância dos jurados.

Às vezes, as gotas caíam rapidamente, até que sua taxa foi diminuída pelo pesquisador e professor da Universidade Columbia que durante três dias, testemunhou sobre a droga e seus efeitos sobre o Rei do Pop. A demonstração, com o anestésico propofol pingando inofensivamente em uma garrafa de água, foi uma das cenas finais apresentadas na quinta-feira pela promotoria aos jurados do julgamento de homicídio culposo, do Dr. Conrad Murray.
O interrogatório do perito em anestesia da promotoria é crucial para Dr. Conrad Murray, mas o advogado mais experiente de sua equipe de defesa quando se trata de propofol vai ficar sentado nesta sexta-feira.
Michael Flanagan, que lidou com os especialistas médicos anteriores, foi substituído por Ed Chernoff para o questionamento ao Dr. Steven Shafer, Chernoff disse o juiz do julgamento de Murray na quinta-feira. A defesa não citou uma razão.
Depois de dias de testemunho e demonstrando o tipo de gotejamento IV que era provável estar presente no quarto de Jackson em sua hora final, sem rodeios Shafer respondeu a uma pergunta sobre a culpabilidade de Murray.
“Ele foi confiado por Michael Jackson para cuidar de sua segurança todas as noites e ele fracassou”, disse Shafer.
Sentado na sala do tribunal, observando e ouvindo tudo, estava o ex-professor de Shafer e colega de longa data, Dr. Paul White, que irá testemunhar para a defesa.
Shafer abriu depoimento de quinta-feira dizendo que estava “desapontado” com o seu ex-instrutor, que no início deste ano tinha escrito em um relatório que ele pensou ser possível que Jackson tivesse morrido depois de engolir uma dose de propofol.
Shafer disse aos jurados que os estudos de medicina que remontam a 1985, realizados em animais tão variados como ratos, cães, macacos e, mais recentemente, nos seres humanos, tinham mostrado que o propofol por ingestão não produz sedação ou quaisquer efeitos nocivos.
White foi tomando notas ao longo do testemunho de Shafer e suas observações provavelmente vão influenciar o advogado de defesa Ed Chernoff, quando ele começar seu interrogatório hoje à tarde.
Shafer também tentou desacreditar a outra teoria de defesa – de que Jackson pode ter ingerido oito comprimidos de lorazepam horas antes de sua morte sem o conhecimento de Murray e que as autoridades negligenciaram. Ele disse que a quantidade de lorazepam que foi encontrada no estômago de Jackson era “trivial”.
A única explicação que apoia todas as evidências – incluindo os itens encontrados no quarto de Jackson, os resultados da autópsia do cantor e a longa declaração de Murray à polícia – é que Murray deu o propofol a jackson em um gotejamento IV e saiu da sala quando ele pensou que o cantor estivesse dormindo em segurança.
“Isso encaixa todos os dados, neste caso, e eu não tenho conhecimento de uma única peça de dados que seja inconsistente com esta explicação”, disse Shafer.
Usando gráficos e sua própria experiência, Shafer disse que Jackson provavelmente parou de respirar por causa do propofol e sem alguém para limpar suas vias aéreas. O tempo todo, o propofol pingava para dentro do tubo IV por gravidade, levando-o para dentro do corpo do cantor.
Ao todo, Shafer disse que Murray cometeu 17 violações do padrão de atendimento que podem provocar ferimentos graves ou a morte de Jackson.
As ações de Murray na criação do suporte IV no quarto de Jackson – semelhante ao que Shafer mostrou ao júri na quinta-feira – levou a morte do cantor e só Murray teve culpa, disse Shafer.
“Ele é responsável por cada gota de propofol no quarto, cada gota de lorazepam naquele quarto”, disse Shafer.

Associated Press

SS afirma que é um professor de anestesiologia da Universidade de Columbia, Stanford e professor adjunto e UCSF. SS afirma que trabalha na Universidade de Columbia desde 2007, em Stanford desde 1987,e foi titular em 2000. SS diz que ensina uma classe na farmacocinética da UCSF.

Walgren Dirige


Farmacocinético lida com modelos de matemática que lida com a concentração das drogas no corpo para determinar o que a droga realmente faz ao o corpo, que ajuda a determinar dosagens de medicamentos e o que é eficaz e o que não é.

SS afirma que a farmacocinética é uma disciplina que está crescendo, e que determina as etiquetas para cada medicamento, o núcleo das empresas farmacêuticas, o núcleo do FDA, e os médicos dos serviços sobre como usarem o medicamento com segurança e reduzir a toxicidade.

SS afirma que as três escolas que leciona em cátedras são classificados entre as melhores escolas médicas dos EUA.

SS diz que é editor-chefe para a revista Anestesiologia e Analgesia, que publica manuscritos (estudos) de questões relacionadas com a anestesiologia. Entre os 70 membros do conselho que se sentam sob "Shafer", SS refere a testemunha de defesa Dr. Paul White. SS diz que a taxa de revistas de aceitação para manuscritos é de aproximadamente 21%, para cerca de 4 em cada 5 submetidos que são rejeitados.
SS afirma que devido á posição de editor-chefe na revista, é exposto a casos incomuns que nunca pensou que poderia lê-los.

SS afirma que em 1987, a FDA tinha problemas em determinar os níveis de dosagens adequadas de Midazolam, portanto, a FDA foi muito particular sobre as instruções de dosagem para a infusão de propofol. SS diz que fez as análises taxa de infusão e a taxa de início de propofol para a AstraZeneca.

SS diz que, em particular, analisou a redução da dosagem em pacientes idosos, e que quase todas as dosagem de rótulo foram feitas por SS em 1991.

SS diz que os medicamentos que são comercializados, uma droga é comercializada como um nome químico, neste caso propofol.
SS diz que o nome de varejo é Diprivan, e que difere ligeiramente de propofol, porque não é uma solução de gordura (emulsão) adicionado ao propofol.

SS diz que "max sedado"significa cuidados de anestesia monotorizada, os cuidados que um paciente espera, com uma dose controlada, e monotorização. SS diz que a titulação significa aumentar ou diminuir a dose de acordo com cada paciente.

SS afirma que pharma significa drogas, cinética significa movimentos, então significa farmacocinética de drogas em movimento. SS explica que quando os medicamentos são dados, as drogas passam por vários processos ou moções, em primeiro lugar quando o medicamento vai para o paciente torna-se mais diluída. Segundo a corrente sanguínea leva a droga a todo o corpo, irriga o cérebro, e vai passar a droga para o fígadoque as metaboliza. SS afirma que o fígado mastiga a droga até, que as peças possam ir para o sangue, ou para a bilia, e depois para o intestino. SS diz que podem ir para os rins e os rins, depois, removem o sangue do corpo.

SS afirma que é um especialista em farmacocinética, específico para propofol. SS diz que desenvolveu o módulo do software que eventualmente determina a dosagem de propofol em rótulos para todas as garrafas de propofol.

Walgren vai mais uma vez ás credenciais de Dr. Shafer, e mostra a revista, de que é editor-chefe de artigos de pesquisa múltiplas, escritas por Dr. Shafer. Artigos de pesquisa que examinam as diferenças em relação ao sexo, idade. Dr. Shafer também fez pesquisa sobre Lorazepam, Midazolam e lidocaína. DA Walgren diz que vai perguntar sobre esses temas durante o depoimento.

Walgren menciona diferença entre a sedação de cuidados intensivos e a sedação procedimento relacionado (MAC). Dr. Shafer diz que a sedação de tratamento intensivo seria por mais tempo, MAC seria mais curto.

Dr. Shafer diz que todo o trabalho que fez sobre este caso foi de graça. Diz que nunca recebeu dinheiro para o depoimento, porque ele sente que é impróprio e antiético beneficiarde desventuras médicas. Shafer diz que não quer que a sua integridade seja questionada, Shafer também diz que queria envolver-se neste caso, para restaurar a confiança pública em anestesia geral e nos médicos.
Dr. Shafer diz que perguntou diariamente por seus pacientes "Vai dar-me a droga que matou Michael Jackson?". Dr Shafer espera aliviar o medo desnecessário com o seu testemunho.
Dr. Shafer trouxe vários artigos médicos para demonstração. Primeiro começa com saco de Salina,e explica o que é Salina,e seus pontos. Mais tarde diz o que é o IV. Infusão (gotejamento) quando as drogas são administradas lentamente. Shafer explica que o Propofol num frasco de vidro, há um selo aliminium e uma rolha de borracha em cima. Para obter a droga que precisa para passar com uma agulha de forma lenta ou um aumento grande para conseguir a droga.
Walgren pede a Shafer para demonstrar como se pode obter Propofol fora da garrafa.

Shafer demonstra como extrair Propofol com uma seringa / agulha. Shafer diz que para ter Propofol fora,precisa-se de substituir Propofol com o ar de modo a que Propofol va para a agulha.



Walgren pede ao Dr. Shafer para examinar uma garrafa de 100 ml, de Propofol do dia 25/6. Shaffer diz que tem um pico e um buraco,e não um buraco de agulha.



Dr.Shafer fez um video para demonstrar o que é necessário para sedação,mesmo para 25mg de Propofol.
Reproduzem o vídeo: «* visão geral sobre administração segura de sedação *»

Primeiro o médico prepara o quarto, verifica o equipamento. O Vídeo mostra vários equipamentos para vigiar as vias aéreas com um tubo para a garganta, um tubo para o nariz, um equipamento para inibição,uma máscara de garganta para o ar. E Organiza esses itens.

Em seguida, o médico verifica o equipamento de oxigénio.O Médico verifica o fornecimento de oxigénio, cheques cânula nasal, verifica se a cânula nasal está a medir o dióxido de carbono por capnometer. Em seguida,o médico testa o circuito respiratório da anestesia. Este é o equipamento utilizado se o paciente pára de respirar e o médico precisa empurrar o oxigénio para os pulmões. O Médico verifica o oxigénio. Isto é usado se por alguma razão o circuito de respiração falhar.

Depois o Médico verifica o aparelho de sucção. Isto é importante porque se o conteúdo do estômago vai para os pulmões ou se o vômito (bile) entra no pulmão, que iria destruir os pulmões. É por isso que os pacientes são orientados a não comer ou beber antes da anestesia. se o doente vomitar ou o conteúdo do estômago vier à boca, o médico tem que ser muito rápido para limpá-los com o equipamento de sucção antes que vá para os pulmões e os destrua.

Próximo passo é configurar a bomba de infusão. Leva alguns minutos a configurar. No vídeo usam uma bomba de seringa.O Médico deita o Propofol na seringa. Como o Dr. Shafer demonstrou isso não é fácil:precisa extrair-se o ar dentro da seringa e fazer vários empates para encher a seringa. Dr. Shafer diz que um tubo estreito tem que ser usado na bomba de infusão,pois tubos de grande largura poderia ser problemático. Então o médico programa a bomba, colocando o peso do paciente, nome do medicamento correto,e a taxa de infusão.Depois verifica a informação uma segunda vez.

Próximo passo é avaliar o paciente. Anestesiologista é repsonsavel por conhecer seu paciente. Faz um exame físico, o 1º orgão são as vias aéreas, escuta os pulmões, verifica o coração.
Estes passos devem sempre ser feitos para cada procedimento, e para cada paciente. Nenhuma exceção.

O Médico tambem recebe o consentimento informado do paciente.
O Médico informa o doente dos riscos e explica o que o procedimento acarreta, pergunta ao paciente se tem alguma dúvida, em seguida,o paciente assina o formulário de consentimento informado. Dr. Shafer diz que o consentimento oral não é vinculante, e não é reconhecido.

Alguns passos não são mostrados no vídeo. Estes são: Paciente colocado na maca, equipamentos de monitorização, com manguito de pressão arterial,e oxímetro de pulso, ECG são colocados no paciente. O oxigénioé colocado no devido local, o cateter intravenoso é colocado no paciente. Após estes passos,o médico verifica tudo novamente. O Médico faz uma última verificação antes de injetar o propofol.

A Bomba de infusão de propofol é iniciada. O Anestesista está perto do paciente, monitoriza o paciente. O Médico mantém um registo dos sinais vitais.O Gráfico é uma necessidade para acompanhar o paciente e os padrões. É uma responsabilidade para o paciente.

Nesta parte do vídeo,são mostrados exemplos do que pode correr mal.

Primeiro exemplo é quando a pressão arterial desce.
Dr. Shafer diz que é muito comum e vê isso todos os dias. Propofol diminui a pressão arterial, especialmente se o paciente está desidrato. O Médico dá efedrina através da linha IV. Geralmente a pressão arterial chega a níveis normais.

Segundo exemplo é o dióxido de carbono. O monitor mostra que o dióxido de carbono parou. Isso significa que o paciente não está a expirar e as vias aéreas estão obstruídas. O Médico imediatamente levanta o queixo e tração da mandíbula. Dr. Shaferdiz que isso também é feito com muito frequencia.
Shafer diz que o motivo mais comum é porque a língua está a bloquear as vias aéreas,fazendo uma elevação do queixo e tração da mandíbula, pode mover a língua.

Terceiro exemplo é a apnéia. Isto é, quando o paciente nem sequer tenta respirar. Neste caso o médico precisa tomar o controlo para dar ar ao paciente e força para aos pulmões. O Médico remove a cânula nasal, coloca a máscara sobre a boca do paciente e no nariz, e aperta o saco para empurrar o oxigénio para os pulmões.

Quarto exemplo é a aspiração (não mostrado no vídeo). Isto é, quando o paciente vomita e / ou conteúdo do estômago vem à boca.O Paciente é virado de lado e antes da próxima inspiração todo o Conteudo deve ser totalmente aspirado.

Quinto exemplo é a paragem cardíaca. O coração pára de bater, e o paciente pára de respirar. O Médico faz um teste rapido de 2-3 segundos para se certificar que o monitor não falhou. Então o médico pede ajuda.
A primeira coisa é sempre pedir ajuda. Uma pessoa começa CPR, uma outra pessoa faz a ventilação do paciente e outras drogas de ressuscitação. Isso é feito para manter o paciente vivo por tempo suficiente para corrigir o problema que causou a paragem.
Estes esforços são continuos até que o paciente volte á vida, seja declarado morto.

Dr.Shafer diz que as garantias e exigências,se aplicam a todos os médicos que dão sedação,e qualquer tipo de sedação por IV.Algumas enfermeiras também são treinadas sobre a sedação. Essas diretrizes aplicam-se a eles também.

Walgren pergunta se a intenção de CM foi de dar 25mg,e se estas normas ainda se aplicariam. Shafer diz que sim e continua a dizer que o paciente (MJ) tomava outros sedativos IV, pois tinha profunda incapacidade de dormir, estava exausto, desidratado, e levava sedativos há algum tempo, e poderia ter elementos de dependência ou de abstinência.

Walgren pergunta se é possível dizer que se vai apenas dar uma pequena quantia, por isso "eu não preciso dessas diretrizes."
Dr. Shafer diz que é uma falso. Mesmo que dê um pouco de sedação, é um terreno escorregadio, e pode ter que se dar mais.Nunca se sabe como o paciente irá reagir. Shafer diz que não há tal coisa como um pouco sedação e os piores desastres acontecem quando as pessoas cortam os cantos.

Neste caso,os fatos sugerem que praticamente nenhum dos salvaguardas para a sedação estavam no local quando foi administrado propofol em MJ.

Walgren pede a Shafer para explicar como os pacientes reagem de maneira diferente á mesma dose de sedativos. Shafer diz que alguns pacientes terão metade da dose e alguns terão o dobro da dose. Shafer diz que 25 mg é o limite quando um paciente pode parar de respirar. Shafer diz que não se pode presumir que este será um paciente comum. Shafer diz que se assume sempre que o paciente está à beira da sensibilidade e preparar-se para o pior cenário.

Shafer fez um relatório sobre este caso datado de 15 abril de 2011. Em seu relatório usou alguns termos:

Violação de menores: não é consistente com o padrão de atendimento, mas não seria de esperar de causar danos ao paciente, a menos que houvesse outras violações:

Violação grave: Espera-se que cause danos ao paciente, em combinação de outras violações
Violação flagrante: Estes nunca deveriam acontecer na mão de médicos.
Uma violação extraordinariamente má" pode por si só ser catastrófica para o paciente. Médicos competentes sabem que um mau resultado tem uma grande possibilidade de acontecer.
Violação inconcebível: Vai para além do padrão de atendimento. É uma violação de ética e moral, bem como uma violação médica.

Walgren fala sobre o relatório do Dr. Shafer e das 17 violações flagrantes que identificou.

Falta de equipamentos básicos das vias aéreas, violação flagrante. MJ morreu porque parou de respirar,o que é esperado quando se dá sedativos IV. Estes devem estar presentes,sem dúvida.

Walgren pergunta a Dr. Shafer se assumisse que CM tinha deixado apenas por 2 minutos MJ,e que CM tinha o equipamento, se MJ poderia ter sido salvo? Dr. Shafer diz que sim e, provavelmente, MJ tinha uma obstrução das vias aéreas e até mesmo uma simples elevação do queixo podia ter sido necessária para salvar MJ. Shafer diz que CM diz que não usou o saco ambu. Shafer diz que boca a boca é menos eficaz e dá ar usado.

Falta de equipamentos avançados para as vias aéreas. Esses são eqipamentos tais como máscara laríngea, ou laringoscópio e tubo endotraqueal. Shafer tinha descrito desvio sério originalmente, mas mudou de idéia para flagrante por causa da configuração. CM não teve nenhuma ajuda.

Shafer diz que na sua optica,CM tinha previsto dar 100 ml. CM tinha comprado pelo menos 100 frascos de 130 ml. Shafer diz que é uma quantidade extraordinária para um paciente; entre abril - e o dia 25 de junho, 80 noites e 1937 mg / noite.
Walgren pergunta como chegou a essa determinação. Shafer diz que o Propofol é um ambienteperfeito para o desenvolvimento de bactérias. Uma vez que a garrafa é aberta com uma agulha,tem que ser usado dentro de 6 horas. Shafer diz que isso sugere que CM planeava usar 100 ml, se não conseguisse comprar frascos pequenos.





Falta de aparelhos de sucção, violação flagrante. Shafer relembra o júri que qualquer conteúdo do estômago e / ou vômito deve ser aspirado para que não vá para os pulmões. Shafer diz que não há evidências de que MJ tenha estado jejum 8 horas antes de receber o Propofol. Devido a esta MJ estava em risco muito mais elevado. Portanto, um equipamento de sucção era necessário.

Falta de bomba de infusão, violação flagrante. Não havia bomba de infusão. Sem ela, a taxa não pode ser controlada com precisão e o risco de overdose é muito alto. Shafer diz que em sua opinião este erro provavelmente contribuiu para a morte de MJ.

Walgren pergunta se não houver uma bomba de infusão, como se pode uma controlar o gotejamento. Shafer responde por rolet da pinça. É uma roda de plástico que aperta o tubo para diminuir a quantidade. Shafer diz que é extremamente imprecisa e que era a única coisa disponível para CM quando deu propofol.

Falta de oximetria de pulso, violação flagrante. O oxiter de pulso que CM utilizou foi completamente inapropriado. Não é destinado a ser utilizado para cuidados continuados, uma vez que não tinha alarme. Shafer diz que em monitores no hospital,podem vê-lo na tela e não há tom. Os Médicos ouvem o tom,que quando muda alerta-os de que há um problema. No caso de MJ,a única maneira de monotorizaar, era verificar a pulsação, e olhar para Mj continuadamente.Se houvesse um equipamento adequado, não haveria um monitor a mostrar os sinais vitais de distância, e não haveria um alarme que poderia ter salvado a vida de MJ.

A falta do manguito de pressão arterial, violação flagrante. Propofol diminui a pressão arterial de qualquer pessoa.Os Médicos teriam de tratar MJ com soro fisiológico adicional ou com menos propofol. MJ estava desidratado, o risco era maior para resposta exagerada. Se a pressão arterial cai, o corpo deixa de enviar sangue para os braços e pernas e concentra-se em fornecer sangue para o coração e o cérebro. A droga torna-se mais potente. Dr. Shafer diz que o manguito de pressão manual de sangue que CM na sua bolsa no armário é inútil.

Falta de ECG, violação flagrante.A ECG permite ver a frequência cardíaca, o ritmo cardíaco. Este é monitorização de rotina. Neste caso CM não podia saber que tipo de terapia usar quando MJ teve a paragem.

Falta de canografia, uma violação flagrante. Dr. Shafer inicialmente pensava que não era uma violação, pois outro especialista não o usou. No entanto,no caso de MJ foi um desastre. Se CM tivesse, teria sabido imediatamente que MJ tinha parado de respirar.

Falta de medicamentos de emergência, grave violação. Dr. Shafer não acha que a falta de medicamentos de emergência contribuiu para a morte de MJ. Shafer diz que se MJ tinha uma pressão arterial baixa como não ia fazer uma cirurgia, MJ poderia ter sido acordado e recebido hidratação, e pararo uso de propofol teria sido suficiente.

Falta de gráficos, violação flagrante, bem como antiético. Shafer diz que um médico precisa de gráficos para avaliar o que está a acontecer e as mudanças. Shafer diz que se o paciente não sobrevive a família tem o direito de saber o que aconteceu, e o que o médico fez.

Dr. Shafer dá um exemplo e Dr. Shafer parece claramente chateado. Dr. Shafer diz que sabe como se sentiria se seu pai, irmão ou filho estivesse numa unidade médica por 80 dias e morresse, e os médicos lhe dissessem que não sabiam o que aconteceu porque não têm relatórios. Dr.Shafer diz que é inacreditável que depois de 80 dias de tratamento não exista um único registo de tratamento. Dr.Shafer diz que não manter os registos também é ilegal na Califórnia.
Dr. Shafer diz que os médicos tem de manter os registos, mesmo se o paciente não quer, e a confidencialidade, não pode ser uma desculpa.

Shafer diz que em entrevista CM, mencionou que MJ poderia ter sido dependente de Propofol e que necessitava de um encaminhamento, mas não podia fazer isso como referência poisnão tinha registos.

Obrigação de obter informações sobre o paciente. Shafer diz que é responsabilidade dos médicos saber tudo sobre o seu paciente para prestar cuidados. Shafer diz que CM menciona IV, mas não o acompanhou,e perguntou o que estva a acontecer. Walgren pergunta "e se o paciente diz que não tem nada a haver com o assunto", Shafer diz que então diria: "Então eu não posso ser o seu médico".
Dr.Shafer,a unica evidência fisica de Michael,foi feita meses atrás.Shafer diz que CM mencionou que MJ estava desidratado, mas ainda assim fez uma verificação de pressão simples de sangue. Shafer diz que não há história, nem mesmo uma simples gravação dos sinais vitais. Shafer chama isso de violação grave.Nenhum médico faz isso.

Incapacidade de manter uma relação médico-paciente, violação flagrante. Nesta relação o médico deveria colocar o paciente em primeiro lugar. Não para fazer o que o paciente pede,mas para fazer o que é melhor para o paciente. Se o paciente pede algo tolo ou perigoso, o médico deve dizer não. Dr. Shafer descreve a relação entre Cm e MJ como a relação empregado empregador. Paciente disse o que queria, CM disse que sim. Shafer compara CM a uma empregada que faz o que lhe pedem. Isso é o que um empregado faz. Shafer diz que CM não exerceu o seu julgamento médico e não estava a agir no melhor interesse de MJ. CM deixou completamente abandonado ao seu julgamento.Shafer diz que a primeira vez que MJ pediu propofol, CM deveria ter enviado MJ a um especialista do sono.

Falta de consentimento "Inormed", flagrante e inconsciente. Um consentimento informado que teria explicado que o propofol não é um tratamento para a insónia, e teria explicado o risco de morte e tratamentos alternativos. Dr. Shafer diz que não há prova de que MJ sabia que estava a pôr a sua vida em risco. Shafer novamente menciona que o consentimento tem de ser escrito. MJ foi negado o seu direito de tomar uma decisão informada.

Necessidade de observar continuamente o satus mental, flagrante e inconsebivel. Dr. Shafer diz que os médicos precisam ficar com o paciente e CM abadonou seu paciente. Shafer compara dando sedação à condução de um motor. Shafer diz que não se pode deixar o volante sozinho numa estrada para se aliviar. Se fizesse isso seria um desastre. Dr. Shafer diz que em 25 anos como médico,nunca saiu da sala.

Monotorização continuada / observação, violação flagrante. CM deixou MJ sozinho enquanto estava ao telefone. Shafer diz que não se pode fazer multi tarefas, especialmente se não tem nenhum equipamento de monotorização. Dr. Shafer diz que um paciente que está prestes a morrer, não parece tão diferente de um paciente que está bem. Dr. Shafer diz que a partir de uma certa distância não pode dizer se uma pessoa está a respirar. Shafer disse que acredita que Murray pode ter saido do quarto e não percebeu que MJ parou de respirar.

Shafer diz que a reanimação teria sido fácil.Era preciso parar de adminstrar propofol e fazer MJ respirar. Shafer,relembra uma vez que é comum os pacientes pararem de respirar durante a anestesia e é esperado. Shafer diz que tudo o que CM estava a monotorizar, tudo o que precisava fazer era levantar o queixo e ventilar.
Falta de documentação,violação inaceitavel.Dr. Shafer diz que a documentação é parte da prestação de cuidados. Shafer diz que se CM tivesse relatorios,que teria visto que a saturação de oxigénio tinha reduzido ou o ritmo cardíaco alterado.

Falha ao chamar 911, violação flagrante oportuna. Shafer diz que MJ não podia ser reanimado sem assistência. Shafer diz que chamar o 911 devia ser a prioridade dada a falta de ajuda e equipamentos. Shafer disse que se ligar para o 911 não foi possível, Propofol nunca devia ter sido dado.

Shafer diz que assumindo que CM percebeu que havia um problema as 12:00, não entende como CM deixou uma mensagem de voz para o PMA, e como demorou 20 minutos para ligar para 911. Shafer chama de inconcebível e diz que é completamente e totalmente indesculpável.

Shafer diz que se CM deixou apenas por 2 minutos e chamou os paramédicos imediatamente a seguir, MJ estaria vivo com algum dano cerebral. Se CM percebeu que MJ estava com problemas em 2 minutos e se tivesse os equipamentos necessarios para as vias aéreas,MJ estaria vivo e sem ferimentos.

Walgren pergunta quão eficaz é uma CPR feita com uma mão em na cama. Shafer diz que o paciente afunda na cama e é ineficaz.
Mesmo que CM tivesse uma das mãos atrás das costas de MJ, é ineficaz porque precisa do seu peso corporal para fazer uma CPR eficaz. Shafer diz que são precisas as 2 mãos, uma mão não é suficiente. Shafer diz que CM deveria ter ligado para o 911 primeiro, e depois mudar MJ para o chão.Shafer também diz que com base na entrevista de CM a questão não era que o coração parou; MJ parou de respirar. CM disse que não havia pulso. Se houvesse pulso,o que CM precisava fazer, era dar oxigénio a MJ. Não havia necessidade de CPR se houvesse pulso. Shafer diz que uma pessoa leiga usaria boca a boca, pois não possuia outros meios. Para um médico,mostra que este não tinha os equipamentos necessários.

Shafer diz que não entende porque CM levantou as pernas de MJ. Shafer chama de perda de tempo. Shafer diz que a elevação das pernas é feito quando se pensa que não há sangue suficiente no coração, mas esse não era o problema de MJ. Sua respiração parou. Shafer disse que CM mostrou que não fazia ideia do que fazer.

Walgren pergunta o que é flumazenil. Shafer explica que é um antidoto que reverte os efeitos do lorazepam e midazolam. Dr. Shafer diz que está curioso em saber porque CM deu a MJ. Shafer diz que não se encaixa com apenas ter dado 2 doses de 2 mg ,várias horas antes. Dr. Shafer acredita que CM sabia que havia lorazepam muito mais.

Dr Shafer fala sobre a decepção dos paramedicos,e dos médicos do UCLA,em não mencionarem propofol como sendo uma violação flagrante e inaceitavel.Dr. Shafer diz que a vida de uma pessoa estava em risco,e isso é indesculpável. Shafer diz também que descaracterizou este evento como sendo uma paragem. Shafer diz que presenciou uma detenção. Não uma detenção por falta de respiração, que normalmente é algo como um ataque cardíaco. Portanto, a terapia dos paramédicos e médicos de ER não era apropriado. Numa paragem,tem poucos segundos para escolher um tratamento, paramédicos e médicos de ER não tveram as informações corectas. Shafer diz que reter a informação,é uma violação da confiança do paciente.

Walgren pergunta o que é polifarmácia. Shafer explica que é a administração de medicamentos de uma só vez e é uma grave violação. Shafer diz que o CM deu a MJ não faz qualquer sentido. Shafer diz que Midazolam e lorazepam são drogas muito semelhantes e que a única diferença é quanto tempo permanecem no sistema. Shafer disse que não entende porque CM mudou de midazolam para lorazepam e vice-versa. Shafer disse que pensa que CM não entendia as drogas que estava a dar.

Walgren pergunta se 25mg de propofol é uma dose segura. Shafer diz que neste cenário não há dose segura. Lorazepam e midazolam foram dados. MJ tinha recebido benzos por 80 noites, ele poderia ter-se tornado dependente, ou no desmame dos benzos ou propofol. Dr. Shafer diz que nunca ouviu que alguem levasse propofol por 80 noites e não sabe o que aconteceria.

Walgren pergunta sobre o estudo da Tailandia. Shafer diz que existem mais de 13.000 artigos médicos sobre o propofol, 2500 artigos sobre propofol e sedação e só há um artigo sobre Propofol e insónia. E este estudo foi feito em 2010. Dr. Shafer diz que não publicou o estudo Tailadês porque a dose de Propofol que foi dada não é mencionada. Dr. Shafer também diz que as condições do estudo não se aplica a este caso. Esse estudo foi feito num hospital, por anestesistas, os pacientes estavam em jejum á 8 horas, foram monotorizados,foram usadas bombas de infusão, o propofol foi utilizado por 2 horas durante 5 dias,com a duração de duas semanas. Não houve outra medicação. Os pacientes foram tratados dentro do padrão de atendimento. Shafer diz que o artigo,destaca os desvios de padrão de atendimento de CM.

Walgren pergunta se mesmo que MJ tivesse tomado Lorazepam e / ou Propofol,se esses 17 desvios ainda seriam na mesma relevantes, e se Shafer consideraria CM responsável pela morte de MJ. Dr. Shafer responde que sim.

Walgren pergunta sobre a relação médico paciente. Dr. Shafer diz que é datada de séculos atrás. Dr. Shafer diz que os médicos têm poder de dar drogas e operar pacientes e isso porque são confiados a fazê-lo,pois devem colocar o paciente em primeiro lugar. Dr. Shafer lê o juramento de Hipócrates. Shafer diz que quando CM concordou em dar propofol a MJ, que se colocou em primeiro lugar. CM aparecia todas as noites com sacos de propofol e soro fisiológico,e ao fazer isso,estava a colocar-se em primeiro. Quando CM escondeu informações dos paramédicos e médicos de ER, colocou-se mais uma vez em primeiro lugar.